新規お申し込み

新規お申し込み

下記の入力フォームより必要事項をご入力ください。

※必須入力項目にはアイコンを表示しています。

このお申し込みは契約ではございません。

担当者からサービス内容や工事について詳しく説明させていただいた後、紙面での契約書へのご記入が必要となります。

下記のフォームで内容をお受けさせて頂き、改めて担当者よりご連絡させていただきます。

»個人情報保護に関する宣言

お名前必須
フリガナ必須
ご住所(現住所)必須
例)882-0872(半角)

※集合住宅にお住まいの方は、アパート・マンション名・お部屋番号までご記入ください。

電話番号必須

例)0982-22-1500(半角+ハイフン)

日中のご連絡先
(携帯電話など)

例)090-9999-9999(半角+ハイフン)

メールアドレス必須

例)example@wainet.co.jp

ご希望のサービス必須
有料チャンネル
ワイワイサービスのご加入状況必須

 

その他、ご質問等ございましたらご記入下さい。
Copyright(C) Cable media waiwai Co,ltd. All right reserved.